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Diagnosi
differenziale delle malattie da Rickettsie
( immagine: http://www.osel.cz/
)
La distinzione delle rickettsiosi dalle altre malattie acute
è difficile durante i primissimi giorni, prima della comparsa dell'eruzione
cutanea. Un'anamnesi di infestazione da pidocchi o da pulci o di morsi di
zecche in aree note per endemia di rickettsiosi costituisce un elemento
assai utile. Per ogni paziente gravemente ammalato che viva all'interno o in
prossimità di un'area boschiva e abbia una febbre inspiegata, cefalea e
prostrazione, con o senza una storia di contatto con zecche, si deve pensare
a un'eventuale febbre maculosa delle montagne rocciose (FMR).
Nella meningococcemia l'eruzione cutanea può essere rosa, maculare,
maculopapulare o petecchiale nella forma subacuta e petecchiale confluente o
ecchimotica nella forma fulminante; assomiglia alla FMR o al tifo epidemico.
L'eruzione meningococcica si sviluppa rapidamente nella malattia acuta e,
quando ecchimotica, è solitamente dolente alla palpazione; l'eruzione da
rickettsie compare di solito al 4o giorno febbrile e diviene petecchiale
gradualmente, nell'arco di diversi giorni.
Nel morbillo l'eruzione inizia al volto, si diffonde al tronco e alle
braccia e diviene rapidamente confluente. La FMR può essere perciò confusa
con la rosolia. Nella rosolia di solito l'eruzione rimane non confluente. Il
rigonfiamento dei linfonodi retro-auricolari e la mancanza di tossicità
rivelano la presenza di rosolia.
Nel tifo murino la malattia è più lieve della FMR o del tifo epidemico,
con un'eruzione non purpurea, non confluente e meno estesa, complicanze
renali e vascolari sono rare. La distinzione tra FMR e tifo murino può
tuttavia risultare difficile e possono essere necessari i risultati di
reazioni sierologiche specifiche. La terapia non deve essere rimandata in
attesa di tale distinzione.
Il tifo epidemico da pidocchi provoca tutte le profonde anomalie
fisiologiche e patologiche della FMR, compresi collasso vascolare
periferico, shock, cianosi, necrosi cutanea ecchimotica, gangrena digitale,
iperazotemia, insufficienza renale, stato delirante e coma. L'eruzione del
tifo epidemico compare solitamente prima alle pieghe ascellari e al tronco,
successivamente si diffonde alla periferia e di rado interessa anche le
palme delle mani, le piante dei piedi e il volto.
Escare locali si presentano in pazienti con tsutsugamushi, rickettsiosi
vescicolare e, talvolta, con febbri maculari. La distinzione si fa spesso in
base alla storia epidemiologica. L'eruzione nella rickettsiosi
varicelliforme è di tipo vescicolare; nel tifo da zecche è spesso
chiaramente maculopapulare. Nella febbre Q l'eruzione cutanea è poco
frequente, mentre nella febbre delle trincee è piuttosto rada. Nella
tularemia ulceroghiandolare (associata con un'escara) e in altre forme di
tularemia non c'è esantema. Va inoltre considerata la malattia di Lyme,
nella quale si osserva spesso il caratteristico eritema cronico migrante.
La rickettsiosi è una malattia lieve, si verifica abitualmente un'escara
iniziale nel punto di attacco dell'acaro e l'eruzione, sotto forma di
vescicole che circondano l'eritema, è rada. Poiché simili lesioni orali si
verificano nella varicella, questa deve essere esclusa.
I pazienti con tsutsugamushi presentano tutte le manifestazioni cliniche e
patologiche della FMR e del tifo epidemico; tuttavia, lo tsutsugamushi si
presenta in diverse aree geografiche in particolare in Malesia e nella
Tailandia settentrionale; è spesso presente un'escara con adenopatia
periferica.
Test di laboratorio: la diagnosi è confermata da test sierologici e
dall'identificazione di Rickettsia rickettsii nel sangue o nei tessuti e
dall'identificazione dell'agente nella cute o negli altri tessuti mediante
immunofluorescenza, in particolare nella FMR. Per essere utili, i test
sierologici richiedono tre campioni di siero, prelevati durante la 1a, la 2a
e dalla 4a alla 6a sett. di malattia. La reazione a catena della polimerasi
è utile per l'identificazione precoce di specifici acidi nucleici delle
rickettsie.
Reazione di fissazione del complemento: quadri sierologici della FMR e del
tifo sono evidenti negli specifici antigeni delle rickettsie. Le rickettsie
della febbre maculare e delle altre malattie del gruppo del tifo possiedono
due tipi di antigeni di fissazione del complemento (FC); la frazione
solubile è comune a tutti i membri del gruppo, mentre frazioni purificate
sono più specifiche per le singole rickettsie. Varie febbri maculari (p. es.,
la febbre maculosa delle montagne rocciose, la rickettsiosi vescicolare, la
febbre bottonosa, la rickettsiosi da zecche nord-asiatiche, il tifo da
zecche del Queensland) si possono distinguere per tipo specifico mediante
antigeni rickettsiali lavati. Gli anticorpi che si sviluppano in risposta a
un'infezione primaria di FMR e di tifo sono abitualmente del tipo IgM.
Anticorpi FC compaiono nei pazienti durante la 2a e la 3a sett. di
queste malattie e più tardi in quelle trattate con antibiotici nei primi
3-5 gg di affezione. In queste circostanze, bisognerà prelevare un
campione di siero in convalescenza più tardivo, a 4-6 sett. Nella
malattia di Brill-Zinsser gli Ac del tipo 7S compaiono rapidamente dopo
diversi giorni di malattia. Gli Ag della febbre Q sono di particolare
importanza diagnostica. Nelle infezioni acute compaiono Ac per gli Ag della
fase 2; mentre Ac contro la fase I indicano infezione cronica (p. es.,
epatite o endocardite).
Altri esami sierologici: usando preparazioni antigeniche più pure, altri
test sierologici contro le rickettsiosi possono non solo distinguere tra le
singole infezioni specifiche, ma anche aiutare a determinare il tipo di
immunoglobulina nelle malattie acute (IgM) e nelle malattie tardive o
ricorrenti (IgG), come la malattia di Brill-Zinsser. I test di Weil-Felix e
di FC sono utili per la diagnosi di routine; l'agglutinazione microscopica,
gli Ac fluorescenti indiretti (AFI) e l'emoagglutinazione sono metodiche
utili per l'identificazione e stanno diventando procedure standard. I test
di immunofluorescenza e di FC aiutano a confermare la diagnosi di febbre
delle trincee. La R. akari ha Ag in comune con altri membri del gruppo del
tifo petecchiale, ma può essere distinta mediante dimostrazione di un
titolo di Ac specifici FC in aumento. La R. conori, la R. sibirica e la R.
australis hanno un antigene in comune con la R. rickettsii e la R. akari ma
se ne distinguono mediante test di neutralizzazione di tossine di topo e
mediante FC oltre che con test di immunità crociata nei porcellini d'India.
Le tecniche di immunofluorescenza sono state usate per ricercare R.
rickettsi e R. prowazekii in tessuti di embrione di pollo, di porcellini
d'India e nelle zecche vettrici. Le rickettsie identificabili sono state
osservate in lesioni cutanee di pazienti con FMR, al più presto al quarto e
al più tardi al decimo giorno di malattia. Le rickettsie si possono
colorare con tecniche di immunofluorescenza in tessuti fissati in formalina.
Isolamento e identificazione: l'isolamento di una rickettsia è raramente
necessario eccetto che per ragioni epidemiologiche. Quando si tenta
l'isolamento del germe bisogna prelevare il sangue precocemente in pazienti
febbrili con febbre maculare o altre forme di tifo, prima di iniziare il
trattamento con antibiotici. L'isolamento della rickettsia causale tramite
inoculazione in porcellini d'India, topi o sacco vitellino embrionale è
stato generalmente rimpiazzato con varie tecniche di colture tissutali.
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