Neurologia del cranio

Testa di Mastino Napoletano

Il cranio rappresenta la struttura più specializzata e complessa dello scheletro, per cui il suo studio accurato non può prescindere da un posizionamento perfetto, ove tutte le strutture siano riconoscibili, e pertanto necessita di una profonda sedazione o dell'anestesia generale.
Nell'evoluzione delle razze canine il cranio si è modificato, allontanandosi dal modello primitivo che è riconducibile a quello del lupo, e modificando le proporzioni fra le ossa della volta cranica e le ossa facciali. Anche la miniaturizzazione di alcune razze ha comportato ulteriori variazioni, per cui le protuberanze frontale ed occipitale tendono a comparire mentre la volta cranica si assottiglia e si innalza.
La classificazione delle alterazioni, più che seguire una classificazione per patologia, segue una classificazione per tipo di alterazione e regionale, e più precisamente:

· alterazioni congenite;
· alterazioni metaboliche;
· alterazioni dell'orecchio medio e interno;
· alterazioni dell'articolazione temporo-mandibolare;
· alterazioni dentarie;
· alterazioni delle cavità nasali e dei seni paranasali.


ALTERAZIONI CONGENITE
L'idrocefalo, fra le alterazioni di questo tipo, è una delle più comuni nelle razze canine di piccola taglia; si manifesta con un innalzamento ed un assottigliamento della volta cranica, che perde l'immagine di impronta delle circonvoluzioni cerebrali ed assume un aspetto omogeneo, associato ad una persistenza delle fontanelle.
Anche la displasia occipitale non è infrequente fra le razze canine di piccola taglia; si manifesta con un aumento dei diametri verticali del foramen magnum, rilevabile sul radiogramma eseguito in decubito dorsale, a testa flessa sul collo, con il fascio che entra a livello della linea degli occhi ed esce in corrispondenza del forame suddetto. Tale alterazione spesso è associata ad idrocefalo e a lussazione atlanto-assiale.
In caso di mucopolisaccaridosi, sono state descritte nel gatto alterazioni del cranio che presenta sviluppo di una mascella larga e corta, con seni frontali e sferoidali ipoplasici o assenti e sviluppo anormale delle conche nasali.


ALTERAZIONI METABOLICHE
Le alterazioni della densità a carico delle ossa del cranio riconoscono le stesse cause delle analoghe alterazioni scheletriche. 
Una perdita generalizzata della densità può essere conseguente ad iperparatiroidismo, primario o secondario, che a livello cranico trova la sua espressione più precoce nella perdita della lamina dura, il sottile orsetto sclerotico che circonda le radici dentali. L'osteodistrofia fibrosa che ne consegue determina un aumento di spessore della mascella ed un riempimento, da parte di tessuto fibroso, delle cavità nasali, con i denti che sembrano fluttuare nel vuoto.
L'età può influenzare il quadro radiologico dell'iperparatiroidismo, giacché in quello renale (che si avvera più frequentemente in età adulta) predomina la demineralizzazione a carico delle ossa craniche, mentre in quello alimentare (più frequente in età giovanile) predomina la demineralizzazione a carico delle ossa lunghe, più soggette ad un rapido turnover metabolico. 
L'aumento della densità delle ossa craniche riconosce diverse cause, e fra queste l'osteopatia cranio-mandibolare, tipica del West Highland White Terrier, dello Scottish Terrier, del Cairn Terrier, oltre che del Dobermann e di altre razze. Colpisce soggetti in età giovanile, fra i 4 e gli 11 mesi, che manifestano febbre, anoressia, atrofia dei crotafiti e dolore al movimento della mandibola.
L'affezione colpisce simmetricamente le ossa occipitale, parietale e temporale, con predilezione particolare per la bolla timpanica e la branca orizzontale della mandibola, con possibilità di formazione di un ponte osseo a livello dell'articolazione temporo-mandibolare, con difficoltà all'apertura della bocca.


ALTERAZIONI NEOPLASTICHE
I tumori cerebrali in genere non producono significative variazioni della base ossea, se si escludono i meningiomi del gatto che possono calcificare o formare iperostosi a carico della volta cranica.
Le alterazioni ossee di origine neoplastica a carico del cranio sono molto più frequentemente conseguenti a tumori primitivi, e fra questi il più frequente è l'osteosarcoma, che nel 10-15% dei casi colpisce le ossa craniche. Qualora origini dalle ossa della volta cranica in genere assume aspetto osteoblastico, mentre se a carico delle ossa facciali o mandibolari ha prevalentemente carattere osteolitico.
Altri tumori a carico delle ossa craniche sono rappresentati da osteomi, osteocondromi e condrosarcomi. 
Gli osteomi sono tumori benigni, composti da osso denso ed omogeneo, che non determina lisi dell'osso sottostante, a margini regolari.
Gli osteocondromi hanno le stesse caratteristiche già descritte nel capitolo relativo allo scheletro appendicolare.
Un tumore meno frequentemente riscontrato a carico delle ossa craniche è l'osteoma multilobulare o chondroma rodens, tumore benigno che interessa prevalentemente l'area temporo-occipitale di cani di taglia medio-grande e di età adulta; l'aspetto è quello di una massa di tessuto molle, con aree calcifichi nodulari o confluenti e lisi dell'osso sottostante. Data la localizzazione spesso è accompagnato da segni neurologici.
Le neoplasie più frequenti a carico delle ossa del cranio sono a carico dello splancnocranio, e più nello specifico a carico delle cavità nasali e della cavità orale.


ALTERAZIONI TRAUMATICHE
Le fratture sono più frequentemente a carico delle ossa mandibolari e mascellari, oltre che zigomatiche, più che non della volta o della base cranica. Queste, oltre che dalla deformità della parte, sono accompagnate da tumefazione dei tessuti molli circostanti.
Nel gatto la frattura più frequente è rappresentata dalla diastasi della sinfisi mentoniera, spesso accompagnata anche da fissurazione longitudinale del palato duro a seguito di cadute da altezze elevate, che danno luogo a fratture a carico delle ossa lunghe (high rise syndrome).


ALTERAZIONI DELL'ORECCHIO INTERNO E MEDIO
Le alterazioni a carico di questo settore includono l'osteopatia cranio-mandibolare già descritta, l'otite media, i polipi infiammatori ed alcuni tumori.
L'otite media può essere agevolmente messa in evidenza attraverso radiogrammi in proiezione dorso-ventrale, obliqua ed a bocca aperta e rostro-caudale a bocca aperta, dove si può vedere un ispessimento ed una sclerosi della parete delle bolle timpaniche, che possono anche apparire opacate per il riempimento da parte di fluidi o tessuti di reazione infiammatoria. Nelle otiti medie conseguenti ad otiti esterne cronicizzata, il condotto uditivo esterno può apparire assottigliato, stenotico ed anche mineralizzato, mentre nelle forme di otite media cronicizzata si può assistere ad una proliferazione ossea imponente che coinvolge l'osso petroso ed i condili mandibolari.
Nel gatto si osservano, seppur non frequentemente, polipi naso-faringei, di natura infiammatoria, che determinano sintomatologia respiratoria. Radiograficamente si manifestano con i segni di un'otite media ed aumento della radiodensità a carico del faringe.
Fra i tumori maligni si devono ricordare i carcinomi squamocellulari e gli adenocarcinomi delle ghiandole dell'orecchio, con aspetti neoplastici di forte aggressività ossea.


ERAZIONI DELL'ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
I problemi che affliggono questa articolazione sono costituiti da displasie congenite, lussazioni, fratture ed osteoartriti, oltre che dall'osteopatia cranio-mandibolare. Sono necessarie, oltre alle proiezioni standard, proiezioni oblique e a bocca aperta.
La displasia congenita dell'articolazione temporo-mandibolare è riportata con maggiore frequenza nel Basset-Hound, ed è conseguente ad un'anormale angolazione del processo condiloideo con eccessivi movimenti di lateralità, per cui il processo coronoideo può rimanere intrappolato sotto l'arcata zigomatica, in genere dalla parte opposta a quella sede di displasia.
Nel gatto sono frequenti le fratture a carico di questo settore, come anche le lussazioni, con dislocazione generalmente rostro-dorsale.
L'osteoartrite temporo-mandibolare è conseguente a diffusione da otite media, ad osteopatia cranio-mandibolare, a traumi locali o a malformazioni congenite.
I tumori della cavità orale sono circa il 6% delle neoplasie nel cane ed il 3% nel gatto. Tumori squamocellulari, interessano frequentemente ossa mandibolari e mascellari del cane e del gatto; i fibrosarcomi e le epulidi (tumori del legamento periodontale) sono invece rari nel gatto. Nel cane, gli squamocellulari prediligono la mandibola rostrale, danno lisi locale e raramente metastatizzano.
I fibrosarcomi interessano mascella e mandibola, ma prediligono il palato, determinando lisi ossea. Pur essendo benigni istologicamente, hanno attività biologica molto aggressiva, pertanto determinano una sopravvivenza inferiore se comparata a sarcomi dei tessuti molli di altri distretti organici.
Le epulidi si dividono in 3 categorie: epulidi fibromatose, epulidi ossificanti ed epulidi acantomatose. Le prime due forme sono benigne e la terapia è l'escissione chirurgica. L'epulide acantomatosa determina invece una invasione locale, che determina una distruzione ossea visibile radiologicamente. E' radioresponsiva.


ALTERAZIONI DEI DENTI
Il dente è composto di due parti, la radice, impiantata nell'osso spongioso mandibolare o mascellare, e la corona, sporgente in cavità orale. L'osso fra due denti adiacenti è detto cresta alveolare. Dentina, cemento e lamina dura sono radiopachi, mentre la cavità pulpare e il periodonto sono radiotrasparente.
Nei disturbi periodontali si nota il riassorbimento della cresta alveolare e l'ampliamento dello spazio periodontale, con lisi a carico della lamina dura e dell'osso circostante. Alterazioni della lamina dura si hanno anche in corso di iperparatiroidismo.
Le alterazioni periapicali sono espressione di ascessi o formazioni granulomatose, fratture, tumori od infezioni ematogene. E' tipica la lisi periapicale del IV PM superiore, o dente carnassiale, che determina la formazione di un tragitto fistoloso che sfocia sotto l'occhio. In tutte queste forme si rendono necessarie proiezioni oblique, volte ad eliminare completamente la sovrapposizione di altre strutture ossee sulle radici dentarie.
I tumori originati dai tessuti dentari sono rari, e si manifestano con un aspetto litico o produttivo a partenza dalla cavità alveolare.


ALTERAZIONI DELLE CAVITÀ NASALI E DEI SENI PARANASALI
Le cavità nasali ed i seni paranasali sono strutture dello splancnocranio di difficile interpretazione radiografica poiché si presentano anatomicamente molto complesse e, nella pellicola radiografica, generano la sovrapposizione di numerose strutture radiopache. Il solo vantaggio per l'esaminatore sta nel fatto che il cranio è una struttura le cui immagini radiografiche risultano simmetriche, pertanto confrontare un lato con il controlaterale è di notevole aiuto. 
Gli artefatti dovuti a radiografie non ben posizionate, e quindi fuori asse, possono simulare o nascondere immagini patologiche. Ogni alterazione, che possa avere significato patologico, deve essere studiata con più proiezioni radiografiche per poterne confermare l'esistenza e poterne valutare l'estensione.
Per lo studio radiografico delle cavità nasali e dei seni paranasali sono utilizzate numerose proiezioni tra cui, oltre a quelle convenzionali latero-laterale e dorso-ventrale, ne vengono usate altre che risultano molto utili nello studio di alcuni settori. Sono utilizzate più frequentemente le proiezioni ventro-dorsale a bocca aperta che permette di ottenere immagini delle cavità nasali senza che vi sia la sovrapposizione delle strutture mandibolari, le proiezioni latero-laterale obliqua a bocca aperta, utilizzate per mettere in evidenza alterazioni a carico delle ossa mascellari e dei denti dell'arcata superiore. Per lo studio dei seni frontali viene utilizzata la proiezione rostrocaudale tangente ai seni o sky-line.
Un corretto approccio ad una radiografia del cranio, per valutare la presenza di eventuali patologie nasali, prevede la valutazione di alcuni aspetti :

· Corretto posizionamento dell'animale;
· Studio della forma e dei profili ossei;
· Studio delle cavità interne;
· Studio dei seni paranasali.

La valutazione del corretto posizionamento del soggetto è un fattore molto importante perché, oltre ad evitare spiacevoli errori di interpretazione, aiuta, grazie alla simmetria delle strutture del cranio, ad identificare eventuali alterazioni presenti.
Le modificazioni di forma e di profilo sono fisiologicamente legate alle differenze nelle varie razze; raramente anomalie congenite, con esclusione dei difetti del palato duro, possono determinare alterazioni di questo tipo. Più frequentemente la causa di tali modificazioni è rappresentata da un trauma, con fratture che assumono l'aspetto già descritto in precedenza, unitamente alla tumefazione dei tessuti molli, o all'enfisema sottocutaneo, o alla raccolta di essudato o sangue nel cavo nasale, che si traduce in un aumento, più o meno omogeneo, dell'opacità della cavità nasale.
Le alterazioni di forma e profilo possono anche essere conseguenza di tumori.
Le cavità nasali interne si presentano come aree radiolucenti, per il loro contenuto gassoso, con un fine e delicato disegno dato dalla radiopacità dei turbinati. Nella porzione rostrale delle cavità nasali i turbinati appaiono come delle fini linee parallele mentre, nella porzione caudale, creano un disegno molto complesso e ramificato. Internamente le due cavità nasali sono divise nei due lati, destro e sinistro, dal disegno del vomere, sul quale si inserisce rostralmente il setto nasale. L'immagine del vomere è data da due linee radiopache parallele che decorrono rostralmente e dividono simmetricamente le due cavità nasali.
In linea di massima si può affermare che tutti i problemi ad andamento cronico che colpiscono le cavità nasali ed i seni, determinano alterazioni della radiodensità locale. I diversi aspetti radiografici possono essere ricondotti a 5 tipi fondamentali:

1. immagini radiografiche normali di entrambe le cavità nasali;
2. aree di aumentata radiopacità da tessuto molle sovrapposte alla normale struttura delle conche;
3. aree di aumentata radiopacità da tessuto molle sovrapposte ad aree dove le conche appaiono disgregate;
4. aree di diminuita radiopacità legata a distruzione delle conche senza opacità da tessuto molle;
5. quadri misti con aree di distruzione delle conche ed opacità da tessuto molle sovrapposta, inframmezzate da aree di semplice distruzione delle conche.

Le differenze presenti nei diversi quadri descritti non sono indicative di una specifica lesione o patologia, ma piuttosto indicano l'aggressività e l'epoca di insorgenza della patologia stessa.
Le modificazioni indotte e la loro sede possono in ogni modo aiutarci nel formulare una diagnosi differenziale. Per esempio, molti tumori originano dalla regione dell'etmoide e della lamina cribrata e si presentano piu' spesso come monolaterali, con quadri di tipo misto, caratterizzati da aree osteolitiche ed osteosclerotiche, a margini irregolari, con sovrapposti addensamenti da tessuto molle legati all'accumulo di secrezioni che possono determinare anche opacamente del seno ipsilaterale. L'aspetto generale dipende dal tipo di neoplasia, secondo i criteri già descritti nei capitoli precedenti, anche se nelle fasi iniziali la differenziazione da una rinite cronica può essere difficoltosa. Spesso i tumori sono maligni (80% nel cane e 90% nel gatto), con una netta prevalenza di carcinomi (particolarmente adenocarcinomi), ed nelle fasi avanzate possono interessare il setto nasale con deviazione o di distruzione del vomere. Sono colpiti prevalentemente soggetti anziani di razza meso o dolico-cefala.
Le riniti croniche, litiche o iperplastiche, sono più frequentemente localizzabili nei segmenti medi ed anteriori. Nelle riniti croniche secondarie, per esempio a corpi estranei, si può osservare un'area di aumentata radiodensità localizzata nella sede del focolaio legata all'essudato mucopurulento od all'infiammazione circostante.
Opacità da tessuto molle localizzate anteriormente, con un aspetto normale delle conche, sono riferibili spesso a riniti croniche, frequentemente bilaterali, talvolta associate ad opacamente dei seni come anche a presenza di coaguli ematici successivi ad un trauma. 
La distruzione delle conche è legata, oltre che a patologie tumorali, a riniti croniche fortemente aggressive. Patologie di questo tipo in genere sono conseguenti ad infezioni micotiche, soprattutto se in soggetti meso o dolicocefali di meno di 6 anni di età, e si presentano con immagini radiografiche caratterizzate da aree radiotrasparenti ben definite, evidenti soprattutto nella porzione rostrale.
Per l'evidenziazione dei seni frontali la proiezione più indicata è la RC tangente ai seni.
La forma e le dimensioni dei seni frontali variano molto nelle diverse razze canine: quelle più piccole hanno seni frontali molto ridotti, che disegnano immagini radiolucenti a forma di piramide con vertice ventrale. Nelle razze di taglia grande hanno dimensioni maggiori, appaiono ampi e suddivisi al loro interno da uno o più sepimenti ossei.
I reperti patologici che possono essere riscontrati a livello dei seni sono rappresentati da un aumento della radiopacita, monolaterale o bilaterale, omogeneo o meno, dovuto alla presenza di materiale fluido o solido. Inoltre è possibile riscontrare una lisi delle ossa frontali con l'eventuale presenza di masse nei tessuti molli di copertura. In caso di neoplasia localizzata alle porzioni aborali delle cavità nasali è frequente il riscontro di un aumentata radiopacità, completa ed omogenea, del seno frontale ipsilaterale alla neoplasia. Questo quadro radiografico è dovuto al mancato deflusso del muco causato dalla massa tumorale (mucocele secondario). In caso di rinosinusite micotica le immagini radiografiche dei seni sono caratterizzate da un aumento misto di radiopacità dovuto alla presenza di colonie fungine.

Tratto da appunti di Medicina Veterinaria - Facoltà di Pisa - a.a. 2007/2008

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